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心率时快时慢，小伙晕厥为哪般
撰文：小可真
心源性晕厥是晕厥三大主要原因之一，其中心律失常又占心源性晕厥的大部分，而心律失常导致的晕厥无非是心动过速和心动过缓，但当同时合并快慢心律失常，那导致晕厥的原因又该如何界定呢？
场景：医院[1]
小李是一位心内科医生，今天在急诊值班，120的鸣笛声打乱了本已喧嚣的诊室，急救人员推进来一名年轻的患者，他身上的衣服已经脏了，急救人员告诉小李这名患者刚才在外边正在球场踢球，突然晕倒了，一旁的球友立马拨打了120，在等待期间有个学过急救知识的球友对其进行了心脏按压，很快年轻人恢复了意识。
小李在确认年轻患者意识清楚后，立即进行了常规化验检查，并做了1份心电图（图1）。
图1 就诊心电图
小李看着心电图分析是心房扑动合并预激综合征。随后化验汇报心肌酶及肌钙蛋白I正常，血钾4.3mmol/L。超声心动图提示不明原因的左室增大和射血分数降低（48%）。这时小李觉得年轻人的晕厥可能与此心律失常相关。鉴于患者生命体征已经平稳，小李在向上级医生汇报完病情后收入病房。
下班后小李回到科里，参加了术前病例讨论，大家和小李的想法一样，将晕厥的原因瞄准了心房扑动合并预激综合征。转天，患者接受了电生理检查，显示为经典心房扑动，并在三尖瓣峡部消融成功（图2）。
图2 三尖瓣峡部射频消融
基线电生理检查是在窦性心律下进行的，HV间期为68ms。程序性心房额外刺激导致AH间期逐渐延长，但HV间期、预激程度、QRS结构和心室激动序列均无变化（图3）。根据这些发现，证实其存在束室旁路。
此外，310ms时的心房过早刺激导致旁路阻滞，且没有通过房室结的前向传导。异丙肾上腺素和程序性电刺激均未观察到快速前向传导或可诱发的心动过速，因此未进行束室旁路消融。很快患者出院了。
图3 电生理检查
本来故事到此就该结束了，但您是不是觉得有点文不对题了，怎么心率只有快没有慢？当然还没结束，故事继续。
1个月后的某天，小李又在急诊上班，救护车推进了一个年轻患者，小李认出了他，惊讶地看着鼻青脸肿的他，问他怎么弄的。患者说出院后的这个月仍然频繁出现晕厥，这令小李非常不解，为其做了1份心电图除了显示预激波并没有看到心动过速，于是患者再次被收入院。
患者的情况同样引起了科室其他医生的关注，为了明确情况，患者戴上了holter。当晚患者再次出现晕厥，但很快就醒了，心电监护显示三度房室传导阻滞。
转天holter结果出来了（图4），令大家大吃一惊。holter显示窦性心律和频繁的房性早搏，伴有左后束支和旁路交替传导，随后出现完全性房室传导阻滞。这表明患者所有束支均存在传导异常：右束支传导阻滞、左后束支传导阻滞和左前束支传导阻滞。罕见的是，患者通过旁路间歇性传导。
图4 holter和传导模式可能机制的模型图（FV，束室旁路；LAF，左前分支；LPF，左后分支；RBB，右支束）
经验丰富的主任沉思片刻，终于大手一挥：建议患者进行这个检测……
亲爱的读者朋友们，你们知道主任给患者进行的检测是什么吗？事情的真相又是什么呢？
参考文献：
[1]. Gong FH, et al. Fasciculoventricular accessory pathway masked extensive atrioventricular conduction system disease in a patient with PRKAG2 syndrome. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2024 Jul;29(4): e13134.
责任编辑：叶子
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